ご予約に関して

申込書受領後2日以内に確認のメールを差し上げますので、もしお手元に届かない場合は、大変恐縮ですが、ファックスにてお問い合わせくださいますよう、お願い申し上げます。私どもより差し上げる確認メールにて予約完了とさせていただきます。
また、お客様のご使用されているパソコンのセキュリティー設定によっては、下記のフォームより送信できない場合がございます。その際には、お手数ですが下記ファックス番号、もしくはメールアドレスよりご予約いただけますようお願い申し上げます。

ファックス番号：国コードより　1-670-532-3484
メールアドレス：palms@pticom.com

◆◆ダイビング申込書◆◆

必要事項をご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。

あなた（申込者）のお名前 漢字で入力してください(必須)
メールアドレス 半角小文字(必須)
あなたの電話番号 半角・数字で入力してください。(必須)
あなたを含む合計参加者数 名(必須）

参加者

代表者を含む参加者すべてのお名前・年齢・Ｃカード団体・ランク・経験本数・前回潜水年月・今回申し込まれるダイビング種類を ご記入ください。体験ダイビングの方はお名前・年齢、そして体験ダイビングとのみご記入ください。お名前は全角カタカナでお願いします。

記入例
イシハラ　シンタロウ　35才　PADI OW　30本　2004/5 ファンダイブ

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

ダイビング日程

（日付は西暦で年月日の順に、例えば2004/8/30のようにご記入ください。

体験ダイビング 体験ダイビング希望日をご記入ください。 人数:名
ファンダイビング １日目 日付：
人数：名
ダイビング種別：
２ボート １ボート １ビーチ
２日目 日付：
人数：名
ダイビング種別：
２ボート １ボート １ビーチ
３日目 日付：
人数：名
ダイビング種別：
２ボート １ボート １ビーチ

ホテル・便名

宿泊先ホテル名 ホテル名： (全角カタカナもしくは半角英文字でご記入下さい)
（未定の場合はダイビング予定日の1週間前までに必ずご連絡下さい）
航空便名 ロタ到着日： 便名：
ロタ出発日： 便名：

(未定の場合はダイビング予定日の1週間前までに必ずご連絡下さい）

ご宿泊ホテルー当社間の送迎

送迎必要 レンタカーを利用するので送迎は不要

お支払い方法

キャッシュ トラベラーズチェック クレディットカード

（クレディットカードはVISA・MASTER、JCBを取り扱っております。）

メッセージ

何かメッセージがございましたらご記入ください 。
器材をレンタルされる場合はここに必要器材をご記入ください。
半角カタカナはご使用にならないよう、お願いします。




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